附件4
2017年河南省普通高等学校专科毕业生服
义务兵役退役后接受普通本科教育报名表
所在学校（盖章）：
普通高考考生号：
姓 名
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性别
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出生年月
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贴照片处
二寸彩照
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政治面貌
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身份证号
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毕业时间
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退役时间
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毕业证书编 号
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立功受奖
情 况
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所在专业
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特长
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报考专业代号
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报考专业名称
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考试科目代码
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考试科目名称
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注意：允许报考的专业只能在本表所允许报考的专业中选择其一。如多选或超出本表允许报考的专业范围，视为自动放弃，取消推荐资格。
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毕
业
学
校
意
见
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负责人： （盖章）
年 月 日
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教
育
厅
审
核
意
见
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负责人： （盖章）
年 月 日
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备注：本表由学生个人填写，一式二份，由学校、省教育厅先后填署审核意见后，保存于学校和学生个人档案。
声明：本人已认真阅读并同意注意事项的要求，并确认本表资料内准确无误。
_______________（本人签字） 年 月 日
豫公网安备 41050202000597号